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L’orientation sexuelle fait partie de l’identité sexuelle, et aucune orientation sexuelle n'est anormale.

Cependant, les études montrent que les populations qui ont des relations homosexuelles ont des facteurs de vulnérabilité plus importants, qui méritent d’être détaillés et pris en compte pour une meilleure santé sexuelle.

Qu’entend-on par sexualité homosexuelle ?

Tout d'abord, il faut noter qu'il est impropre de parler d’« homosexuel » pour catégoriser un individu. Il vaut mieux parler de sexualité homosexuelle ou de conduites homosexuelles plutôt que d’« individu homosexuel ».

En effet, l’homosexualité est un champ bien plus vaste que l'orientation sexuelle, et ne se résume pas au fait d’avoir un rapport sexuel avec une personne du même sexe : c'est le principe des rôles sexuels.

Pour beaucoup d'hommes gays par exemple, l’homosexualité est un ensemble d’attitudes, d’affects, de préférences, de valeurs et de choix de vie, avec notamment la revendication sociale culturelle d’appartenance à une communauté.

À l’inverse, il existe des hommes qui ont des rapports sexuels avec des individus du même sexe et qui ne se considèrent pas comme homosexuels.

De même, pour le lesbianisme, qui correspond à l’homosexualité féminine.

C’est pourquoi, puisque dans le domaine de la santé sexuelle ce qui nous importe n’est pas la représentation sociale ni l’appartenance à un groupe, on utilise préférentiellement les termes d’hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes (HSH) et de femmes qui ont des relations sexuelles avec des femmes (FSF).

En quoi les HSH et les FSF sont des populations à risques ?

L’orientation sexuelle n’est pas un problème en soi, mais la pression sociale que peuvent subir certains individus ayant une sexualité homosexuelle va être responsable de certains facteurs de risques :

Risques de violences intrafamiliales

Il y a une surexposition aux violences intrafamiliales des personnes homosexuelles et bisexuelles, par rapport aux personnes hétérosexuelles^[1] .

50% des personnes bisexuelles n’ont pas fait leur coming out à leurs parents, vraisemblablement par crainte d’un potentiel rejet ou de violences intrafamiliales.^[2] .

Risque suicidaire

Les hommes qui ont des conduites homosexuelles et bisexuelles ont 2 à 3 fois plus de risque suicidaire que les hommes ayant des conduites hétérosexuelles, et chez les jeunes HSH, le risque est multiplié par 6^[3] .

Les femmes lesbiennes et/ou bi vivent un stress quotidien lié au fait d’appartenir à une minorité encore fortement stigmatisée et soumise à des discriminations sociales et institutionnelles qui peuvent avoir
un impact en terme de santé (anxiété, troubles dépressifs, idéations suicidaires, usages de produits, prévalence élevée d’IST…).

L'enquête sur la sexualité en France dite « Contexte de la sexualité en France » (CSF) rapporte que, parmi les 18-24 ans, 89,2% des femmes homo/bisexuelles déclarent avoir été déprimées au cours des 12 derniers mois^[4] .

Cette augmentation du risque n'est pas en rapport avec l'orientation sexuelle, qui en soit n'a rien à voir, mais est lié le plus souvent aux discriminations subies par ces populations et au mal-être qu'elles engendrent.

Risques d’infections sexuellement transmissibles (IST)

• ➤Les HSH représentent 80% des infections syphilis masculines, et 74% des gonococcies masculines, sachant que ces 2 infections sexuellement transmissibles (IST) sont toutes les 2 des infections essentiellement masculines.
• ➤Le risque de cancer anal est 10 à 20 fois plus élevé chez les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes (HSH) que chez les hommes ayant des rapports exclusivement hétérosexuels ^[5] .
  Le cancer anal est maintenant l’un des cancers les plus fréquents chez les HSH et est causé par le papillomavirus (HPV) pour lequel il existe un vaccin.
  Rappel : la vaccination HPV chez tous les garçons et toutes les filles est désormais prise en charge par la sécurité sociale et recommandée à l'âge de 11 ans, avec vaccination possible jusqu'à 26 ans chez les HSH et les FSF.
• ➤Un grand nombre de femmes FSF n'estiment pas nécessaire de consulter un médecin lorsqu’elles n’ont pas de relations hétérosexuelles, étant donné qu'elles n'ont pas besoin de contraception (facteur qui pousse la plupart des femmes à voir un gynécologue quand elles commencent à avoir des relations sexuelles).
  De ce fait, le dépistage du cancer du col de l’utérus est moins suivi dans cette population^[6] . 
• ➤Contrairement à une idée répandue, il n’y a en revanche pas de différence en ce qui concerne les nouvelles infections par le VIH, en France (50% rapports homosexuels/50% rapports hétérosexuels)

Chemsex

On note depuis une dizaine d’années, en France comme dans d’autres pays européens, des pratiques nouvelles de consommation de drogues et potentiellement dommageables parmi les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes^[7][8][9] .

Ce que l’on désigne aujourd’hui par chemsex couvre l’ensemble de ces pratiques qui mêlent sexe, le plus souvent en groupe, et la consommation de produits psychoactifs de synthèse, les exposants à la fois à des risques sexuels et à la fois aux risques liés à la consommation de drogues. 

Le plus préoccupants est que ces pratiques peuvent concerner des personnes sans connaissance ni expérience de la réduction des risques. Ces substances sont fréquemment de nouveaux produits de synthèse aux effets mal cernés.

L’orientation sexuelle a-t-elle une importance en consultation ?

Une étude de 2018^[10] montrait que la majorité des HSH (87%) avaient un médecin traitant, et que dans 58% des cas le médecin traitant était informé de leur orientation sexuelle.

L’étude montrait également que le fait d’avoir donné cette information était associée à une meilleure prise en charge médicale, notamment en termes de prévention, dépistage, vaccination. 

Après mention de l’orientation sexuelle, 84% des participants considéraient la relation au médecin inchangée, et cette étude concluait que les médecins devaient être mieux formés à favoriser la mention de l’orientation sexuelle pour une meilleure approche de la santé sexuelle de leurs patients, en particulier les HSH.

Quand les discriminations peuvent s'inviter en consultation

Pourtant, certains médecins ont encore trop souvent des représentations stéréotypées confondant le statut d’homosexuel avec les pratiques homosexuelles, sans notions sur l’hétérogénéité de la population gay^[11] .

La médecine a longtemps pathologisé ces vécus minoritaires et les médecins héritent aujourd’hui de cette histoire.

Les discriminations, vécues ou entendues, peuvent être intériorisées par les personnes et déclencher différents comportements : angoisse par rapport au monde médical, peur du jugement, anticipation d’une mauvaise prise en charge, perte de confiance, stratégies d’évitement des professionnels de santé…

Des études montrent par exemple que :

• ➤57,5 % des femmes lesbiennes ont peur d’être discriminées ou jugées en annonçant leur sexualité^[12] .

• ➤34,7 % des personnes ayant fait leur « coming out médical » se sont senties jugées par leur médecin^[13] .
• ➤14,3 % des personnes HSH préfèrent éviter les soins, suite à des discriminations subies^[14] .

Quelques conseils pour mener des consultations plus inclusives

Aborder la question de la santé sexuelle

Les intérêts et les raisons de l’abord de l’orientation sexuelle sont les suivants^[15] :

• ➤Adapter la prévention des risques sexuels,
• ➤Avoir une approche holistique de la santé
• ➤Envoyer le message au patient que le praticien est ouvert à l’abord de la sexualité

A noter que selon l'OMS, la santé sexuelle fait partie intégrante de la santé et se définie comme « un état de bien-être physique, émotionnel, mental et social en matière de sexualité, qui n’est pas seulement l’absence de maladie, de dysfonctionnement ou d’infirmité. La santé sexuelle exige une approche positive et respectueuse de la sexualité et des relations sexuelles, ainsi que la possibilité d’avoir des expériences sexuelles agréables et sécuritaires, sans coercition, ni discrimination et ni violence. Pour atteindre et maintenir une bonne santé sexuelle, les Droits Humains et Droits sexuels de toutes les personnes doivent être respectés, protégés et réalisés ».

Ne pas préjuger de l'hétéronormativité

L'hétéronormativité est le fait que les comportements hétérosexuels soient perçus comme évidents, naturels et allant de soi pour toutes et tous (norme sociale)^[16] .

Au début de la consultation, n’hésitez pas à poser des questions ouvertes : « Êtes-vous en couple ? Avez-vous des rapports sexuels ? », puis « Est-ce que vos partenaires sont plutôt des hommes, des femmes ou les deux ? » plutôt que de demander directement « Avez-vous une femme ? » à un homme par exemple.

Faire preuve d'écoute

C'est la base pour créer un cadre sécurisant et confidentiel.

Poser des questions pertinentes et non-intrusives

Lorsque l’on souhaite aborder un sujet avec lequel on n’est pas trop à l’aise, on peut utiliser la technique de l'entonnoir, qui consiste à poser des questions assez vagues puis de plus en plus précises.

Poser des questions du plus général au plus précis, ça va permettre à la personne de se sentir petit à petit plus à l’aise et de faire connaissance.

1. ➤Questions sur la vie de manière générale (Comment allez-vous en ce moment ? Comment vous sentez-vous ?)
2. ➤Questions sur la vie relationnelle et affective (Êtes-vous en couple ? Avec un homme ou une femme ? Comment ça se passe ? Avez-vous une ou des relations affectives actuellement ?) 
3. ➤Questions sur la vie sexuelle (Avez-vous des relations intimes ? Est-ce que vos rapports sexuels se déroulent bien ? Vous sentez-vous à l’aise dans votre vie intime ? Êtes-vous satisfait de votre vie intime, sexuelle ? Rencontrez-vous des difficultés dans votre vie sexuelle ?)  

On peut également différer la question si l’on est amené à revoir la personne, c’est-à-dire qu’on peut ne pas poser tout de suite des questions plus précises sur sa vie intime mais l’informer qu’on le fera plus tard, quand on aura pris le temps de se connaître etc. 

Quel que soit le cas de figure on peut suivre le même cheminement pour mettre le ou la patiente à l’aise et aborder le sujet :

• ➤Demander l’accord du patient pour entamer une discussion sur son intimité (« Je vais vous poser des questions d’ordre intime, vous n’êtes pas dans l’obligation d’y répondre/ne vous sentez pas obligé d’y répondre»)
• ➤N’hésitez pas à aborder la question du dépistage comme outil de prévention. Vous pouvez recommander aux jeunes de garder un bon réflexe et de se faire dépister régulièrement, au moins tous les 3 mois s’ils ont une vie sexuelle active, sinon une fois par an au minimum.
• ➤Différer si besoin (« la prochaine fois, si vous êtes d’accord je vous poserai des questions d’ordre intime, c’est un élément important pour que vous ayez toutes les clés en main pour aller mieux » par exemple…) 
• ➤Expliquer, expliciter clairement les raisons de vos questions : « la vie intime est un élément important de votre bien-être, vous pouvez rencontrer des difficultés dans ce domaine et cela peut entraîner des conséquences plus générales, des difficultés relationnelles etc. ».
• ➤N’hésitez pas à rappeler la définition de l’OMS, à mettre un cadre déontologique à votre intervention de type (« il est de mon devoir de vous en parler, de vous informer… »)
• ➤Séparer le temps de l’examen et le temps des questions intimes
• ➤Enfin, il est important de choisir la question avec laquelle vous-vous sentez le plus à l’aise. Au fur et à mesure de votre pratique vous allez affiner votre posture professionnelle et trouverez votre façon de faire. 

Repérer et dépister les violences subies

Les violences subies par les minorités genrées, sexuelles et sexuées ont des conséquences multiples sur la santé, d’où l’importance de les repérer.

1. ➤Interroger la vie sentimentale, conjugale, la sexualité et les violences de façon systématique même en l’absence de signe d’alerte.
   • ➤« Avez-vous déjà été victime de violences au cours de votre vie ? »
   • ➤« Avez-vous vécu des événements qui vous ont fait du mal ou qui continuent de vous faire du mal ? »
   • ➤« Avez-vous déjà pu en parler à quelqu’un ? »
   • ➤« Est-ce que cela a encore un impact dans votre vie ? »
   • ➤« Souhaitez-vous en parler ? »
     
2. ➤Si la personne demande pourquoi vous lui posez cette question :
   • ➤« Je pose cette question à tou∙te∙s les patient∙e∙s.
   • ➤Les violences influencent la santé globale d’une personne, c’est un élément important à connaître en tant que soignant∙e. »

3. ➤Repérer les signes d’alerte.
   • ➤Santé mentale et physique détériorées :
     • ➤Troubles psychologiques (dépression, troubles anxieux, troubles du sommeil, troubles alimentaires, troubles émotion­ nels, désorientation, repli sur soi…).
     • ➤Comportements addictifs.
   • ➤Troubles somatiques (symptômes chroniques inexpliqués, maladies chroniques déséquilibrées…).
   • ➤Santé sexuelle (comportements sexuels à risque, IST répétées, douleurs pelviennes chroniques, dyspareunies, grossesses non prévues et IVG…).
   • ➤Consultations itératives avec des plaintes vagues, multiples et inexpliquées.
   • ➤Évitement des soins.

Accompagner

1. ➤Proposer une écoute bienveillante.
2. ➤Valoriser la parole de la personne : « Merci de votre confiance » ; « Je vous crois. »
3. ➤Rappeler la loi : « Les violences sexuelles / physiques / verbales / injures homophobes sont interdites et punies par la loi. »
4. ➤Proposer de l’aide : « Comment puis-je vous aider ? » ; « Je peux vous aider si vous le souhaitez. »
5. ➤Vérifier que la personne est en sécurité (en cas de danger immédiat pour la sécurité de la personne, contacter la police).
6. ➤Respecter les choix de la personne.

Orienter

Si vous ressentez que le·la jeune en a besoin, vous pouvez le·la rediriger vers des associations tel le MAG jeunes LGBT, une association par et pour les jeunes qui pourra l’accueillir et l’aider.
MAG Jeunes LGBT
https://www.mag-jeunes.org contact@mag­jeunes.org

Les jeunes de 15 à 24 ans qui n’ont pas d’hébergement peuvent se diriger vers Le Refuge, qui peut les aider en leur proposant un hébergement et un accompagnement temporaire : www.le­-refuge.org

Réseau d’aide aux victimes :

une association par département (accompagnement psychologique, juridique et social).
Tél. 116 006
victimes@france­victimes.fr

RAVAD : Réseau d’assistance aux victimes d’agressions et de discriminations en raison de l’orientation sexuelle et de l’identité de genre.
Tél. 06 17 55 17 55
urgence@ravad.org

Les centres psychotrauma.
Psy Gay∙e∙s : Réseau de professionnel·le·s de l’écoute et de la psychothérapie qui accueillent les personnes dans le respect de l’orientation sexuelle et de l’identité
de genre.
Tél. 01 42 74 16 02 orientation@psygay.com

Centre LGBTQI+ d’Île-de-France :
Permanence juridique & Permanence psychologique.
Rendez‐vous au 01 43 57 21 47.

Le collectif associatif Grey Pride !
Grey Pride regroupe plusieurs associations qui soutiennent et mettent en place des actions à destination des séniors issu·e·s des minorités genrées, sexuelles et sexuées, fragilisées par l’isolement et concernées par des problèmes de santé plus importants que les autres séniors.

Sur la région parisienne l’association organise des ateliers (informatiques, littéraires…), des consultations santé, des rencontres, des projets d’habitat partagé.
Elle a mis en place une ligne d’écoute :
Vous retrouverez des informations utiles pour orienter les personnes, sur le site Internet de Grey Pride : www.greypride.fr

Se former et s'informer

Tomber la culotte #2

Brochure de santé sexuelle à destination des FSF : https://www.enipse.fr/une-version-bis-de-tomber-la-culotte-2-disponible-des-septembre-2020/

Guide « La santé psychique chez les personnes LGBT », Sidaction : https://www.sidaction.org/sites/default/files/guide_la_sante_psychique_chez_les_lgbt_web_0.pdf

Poster « Bonhomme GINGENRE »

Références

1. [1] Ined, Enquête Virage, 2020. https://virage.site.ined.fr/en/publications/Publications
2. [2] Défenseur des droits, 29 avril 2020 - Étude sur les violences intrafamiliales : les filles et les jeunes. www.defenseurdesdroits.fr/fr/communique-de-presse/2020/04/etude-sur-les-violences- intrafamiliales-les-filles-et-les-jeunes-lgbt
3. [3] Hickson et Al. Mental health inequalities among gay and bisexual men in England, Scotland and Wales: a large community-based cross-sectional survey. J Public Health. 26 avr 2016
4. [4] https://www.cairn.info/enquete-sur-la-sexualite-en-france--9782707154293.htm
5. [5] Machalek et al. Anal human papillomavirus infection and associated neoplastic lesions in men who have sex with men: a systematic review and meta- analysis. Lancet Oncol 2012;13(5):487-500.
6. [6] Bonnie Zimmerman, Lesbian histories and cultures : an encyclopedia, Garland Pub, 2003
7. [7] EMIS (the European Men-who-have-sex-with men Internet Survey, 2010-2017)
8. [8] ERAS (Enquête Rapport au Sexe de Santé Publique France 2017)
9. [9] Net Gay Baromètre 2018.
10. [10] Potherat G, Tassel J, Epaulard O. Les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et la médecine générale : mention de l’orientation sexuelle par les patients et impact sur la relation de soin. Bull Epidémiol Hebd. 2019
11. [11] Retour sur le dossier de Têtu : « Faut-il choisir un médecin gay-friendly ? », 02/2011. https://www.whatsupdoc-lemag.fr/article/retour-sur-le-dossier-de-tetu-faut-il-choisir-un-medecin-gay-friendly-022011 - Consulté le 10/10/2022
12. [12] Jedrzejewski T, « EGaLe-MG. État des lieux des difficultés rencontrées par les homosexuels face à leurs spécificités de santé en médecine générale en France ». Univ. Paris Diderot – Paris 7. Thèse soutenue en octobre 2016.
13. [13] Cessa D, La santé des LGBT, un tabou médical. Lemonde.fr, 16 mars 2017. https://www.lemonde.fr/sciences/article/2017/03/13/la-sante-des-lgbt-un-tabou-medical_5093851_1650684.html
14. [14] Alessandrin A, Dagorn J, Meidani A, Richard G, Toulze M (dir.), Santé LGBT ; Les minorités de genre et de sexualité face aux soins, Éditions Bord de l’eau, 2020.
15. [15] Arsène Grosse. Exploration des représentations, opinions et attitudes des médecins généralistes face aux spécificités de santé des patients issus de la communauté lesbienne, gay et bisexuelle : étude qualitative sur le territoire de la Gironde. Thèse de Médecine. 16 novembre 2021.
16. [16] Guide LGBTQI+ pour un meilleur accueil des minorités gérées, sexuelles et sexuées à destination des professionnel•le•s de santé. Crips Île-de-France, 2021. En ligne. Consulté le 10/10/2022.

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